Több a női beteg

A kezelést elsősorban olyan felnőtt betegek kapták, akik hosszú ideje feküdtek pszichiátriai osztályon, gyakran mutattak erőteljes hangulati hullámzást, visszatérő önsértő magatartást, öngyilkossági késztetéssel és kísérlettel, de akik bizonyos időszakokban teljesen tünetmentesek is lehettek. A munkacsoport megfigyelései szerint ezek az általában női betegek nem reagáltak a hagyományos kezelési formákra, terápiájuk elhúzódó, legtöbbször eredménytelen volt, és állapotuk gyógyszerrel sem volt stabilizálható. Megszülettek és megerősödtek azok a nézetek, miszerint ezek a betegek „nem akarnak gyógyulni, együttműködni”, „manipulálják, egymásnak ugrasztják az őket kezelő személyzetet”, azért önsértenek, hogy „felhívják magukra a figyelmet”. A páciensek leggyakrabban borderline személyiségzavar diagnózist kaptak, de nemritkán több diagnózis is szerepelt a dokumentációjukban: például étkezési zavar, depresszió, szorongásos zavar, pszichotikus epizód, drog- és alkoholfüggőség.

Mi kell a pszichoterápiás kezeléshez?

Marsha Linehan és munkatársai egy olyan új terápiás eljárást dolgoztak ki, amelynek alapjai a kognitív viselkedésterápiából ismertek, de ezeket a technikákat egyéb olyan, a pszichoterápiákból jól ismert eszköztárral egészítették ki, mint például a mindfulness (tudatos jelenlét) vagy az ACT (Acceptance and Commitment Therapy, azaz elfogadás és elköteleződés terápia). A munkacsoport korszakalkotó felismerése, hogy ezek a páciensek nem nem akarnak, hanem nem képesek együttműködni a terápia során. Ennek pedig az az oka, hogy nem rendelkeznek azokkal az alapvető készségekkel és képességekkel, amelyek elengedhetetlenek egy sikeres pszichoterápiás kezeléshez. Ezeket az alapvető készségeket négy csoportba sorolták:

– mindfulness / tudatos jelenlét

– érzelemszabályozási készségek

– kapcsolati készségek

– kríziskészségek

A DBT olyan pszichoterápiás formává vált, amelynek hatékonyságát klinikai vizsgálatok is alátámasztják. Annak ellenére, hogy ezt a terápiát eredetileg felnőtt, borderline személyiségzavarral diagnosztizált páciensek számára dolgozták ki, egyre többször alkalmazzák gyerekeknél és serdülőknél is, depresszió, étkezési zavar, neuropszichiátriai kórképek, addikció, poszttraumás stressz zavar, kényszerbetegségek vagy bipoláris zavar esetén.

Az érzelemszabályozás zavara

Ahhoz, hogy megértsük, miért lehetséges egy terápiás eljárást ilyen széles körben alkalmazni, fontos tudni, hogy a DBT nemcsak egy terápiás forma, hanem sokkal inkább egy kommunikációs rendszer, egy gondolkodási stratégia, amelynek elsajátítása különböző kórképekben nyújthat segítséget. Az ezen tünetekkel diagnosztizált páciensek esetében elmondható, hogy az esetek jelentős hányadában a tünetek hátterében részben vagy teljes egészében az érzelmi szabályozás zavara áll. A páciensek részben alul-, részben túlszabályozottak. Az anorexia nervosára és a kényszerbetegségekre a DBT mint a túlszabályozás zavarára, míg az ADHD-ra, a bulimiára, illetve a borderline zavarra mint az alulszabályozás zavarára tekint. Az önsértő magatartást a DBT az érzelmi szabályozás maladaptív, azaz hosszú távon sikertelen formájának tekinti. A kezelés egyik célja, hogy a páciens számára hosszú távon is működő, adaptív érzelmi szabályozási készségeket tanítsunk, melyek elsajátítása az önsértő magatartást szükségtelenné teszi. 

Ha borderline személyiségzavarról beszélünk, kilenc jól meghatározott tünetet találunk: a valós vagy vélt elhagyás elkerülésére tett kétségbeesett erőfeszítést, az instabil és intenzív interperszonális kapcsolatokat, a hosszú távon fennálló instabil önképet vagy önértékelést, az impulzív, ismétlődő szuicid gesztusokat, a fenyegetést vagy önsértő viselkedést, a jelentős hangulati hullámzást, a krónikus üresség érzését, az intenzív, inadekvát haragot vagy a harag szabályozásának nehézségét, valamint a stresszhez kapcsolódó paranoid gondolatokat, disszociatív tüneteket. A diagnózis felállításához a fenti tünetekből legalább öt több élethelyzetben megfigyelhető, az egyén számára szenvedést és tartós funkcióromlást eredményező tünet megléte szükséges. A korábbi gyermek- és ifjúságpszichiátriai gyakorlatban a borderline személyiségzavar diagnózis 18 éves kor alatt nem volt felállítható. Részben, mivel ezen tünetek nagy része a serdülőkorban a normál személyiségfejlődés keretein belül is előfordulhat különböző mértékben, részben, mivel a borderline diagnózis egyfajta stigmatizációt jelentett, és előrevetítette az együttműködés nehézségeit. Ugyanakkor ha a személyiségfejlődés már ilyenkor olyan eltéréseket mutat, amelyek felvetik az érzelemszabályozás patológiás elváltozását, javasolt a diagnózis felállítása és a kezelés minél korábbi megkezdése. 

Az érzelemszabályozás zavara a DBT elmélete alapján olyan magas érzelmi érzékenységű személyeknél alakul ki, akik nem képesek az érzelmeiket szabályozni. A szenzitív személyek hajlamosak intenzíven reagálni olyan helyzetekre, amelyekre mások nem is reagálnának, és általában jóval több időre van szükségük ahhoz, hogy visszatérjenek a semleges érzelmi szintre. 

A család, a környezet felelőssége

Az érzelemszabályozás olyan mentális folyamat, melynek során az érzéseket megéljük, azonosítjuk, megnevezzük, kifejezzük, intenzitásukat csökkentjük, fokozzuk vagy állandó szinten tartjuk a helyzetnek, illetve céljainknak megfelelően. Ezek a készségek leginkább a környezet által meghatározottak, tanultak. Amennyiben kiskorban a környezet kiszámíthatatlanul megkérdőjelezi, elítéli, bünteti vagy kritizálja a gyerek érzelmi megélését, ennek kifejeződését és az erre adott viselkedési választ (pl. „nincs semmi okod, hogy szomorú legyél”, „nem hiszem el, hogy ezért sírsz”, „én a te korodban…”, „olyan gyerekesen viselkedsz”), a gyerek nem sajátítja el az érzelmi szabályozás alapvető készségeit. Ezt nevezi a DBT invalidáló környezetnek, amelyben a szenzitív gyermek érzelmi megélése megkérdőjeleződik. Invalidáló, azaz érvénytelenítő lehet a környezet például akkor, amikor a gyermek nem teljesen illik bele a családi struktúrába (például művészi adottságokkal született gyerek egy praktikusan gondolkodó családban), ha a szülők saját pszichés problémákkal küzdenek vagy bántalmazók, vagy ha az iskolában az ADHD-s gyereket büntetik, kritizálják, és nehézségei miatt azzal vádolják, hogy nem akar jobban teljesíteni, viselkedni vagy beilleszkedni. Ilyenkor a szenzitív személy és az invalidáló környezet kölcsönhatásának eredményeként kialakulhat, megerősödhet és állandósulhat az érzelemszabályozás zavara. 

A DBT-terápia része a csoportos készségfejlesztő tréning, az egyéni terápia, a szülők számára felállított csoport, de van lehetőség telefonos konzultációra is a páciensek igénye szerint. A kezelés időtartama hagyományosan két év, ami a serdülők esetében egy évre rövidül. Az elmúlt években törekvések történtek arra, hogy a terápiás folyamat hatékonyságát növelve a terápiás időt lerövidítsék, ezáltal lehetővé téve a kezelés szélesebb körű alkalmazását.

Köszönőlevél egy DBT-terápián részt vett betegtől:

„Szeretném megköszönni nektek mindazt, amit kaptam tőletek. Olyan sok készséget tanultam, amit egész életemben használhatok majd. Amikor először találkoztunk, teljesen biztos voltam abban, hogy engem már senki és semmi nem menthet meg, az életemnek annyi. De ti megmutattátok, hogy van remény, és akarattal bármin átküzdhetem magam. Megmutattam magamnak, hogy sokkal többre vagyok képes, mint azt valaha is gondoltam. Annyira hálás vagyok mindazért, amit értem tettetek. Nem hiszem, hogy a segítségetek nélkül élve kijutottam volna ebből… Visszatértem az életbe, nektek köszönhetően már el tudom képzelni a jövőmet.”

Angyal Vera – gyermek- és felnőttpszichiáter, DBT-terapeuta