Túl a babonán – avagy a kényszerek markában

nem képes önfeledten játszani, mert a kényszer sose „hagyja békén”

„…s az iskolába menvén, a járda peremén, hogy ne feleljek aznap, egy kőre léptem én

(Radnóti Miklós: Nem tudhatom)

Ilyen és ehhez hasonló babonák mindannyiunknál előfordulnak, az életünk természetes velejárói. Ugyanígy kisgyermekkorban – egészséges állapot esetén is – gyakran találkozunk a biztonságra való törekvés, az alkalmazkodás elősegítése érdekében bizonyos kényszertünet-jellegű szokásokkal (esti búcsúzási rituálék, túlzott ragaszkodás bizonyos tárgyakhoz). Problémáról csak akkor beszélhetünk, ha ezek a szokások értelmetlen rituálékba torkollnak, ha átveszik az irányítást a mindennapokban, akaratlanul újra és újra betörnek, sok időt elvéve és funkcióromlást okozva a gyermek és/vagy környezetének életében.

Hirdetés

A 10 éves Ági a lefekvés előtt legalább 20 percig rendezgeti a papucsait, hogy minél szimmetrikusabban álljanak egymás mellett, mert úgy érzi, ha ezt nem tenné meg, a szüleivel valami baj történne.

A 11 éves Szonja bizonyos rituálé szerint mossa meg a kezét (bal kézzel csapfej letörlése, jobb kézzel hideg, majd meleg víz megnyitása, kéz bedörzsölése szappannal ötször megforgatva a szappant, külön minden egyes ujj szappannal történő bedörzsölése, majd alapos leöblítés, a folyamat háromszori megismétlése, végül pedig anyukájának kell elzárnia helyette a csapot), ráadásul esténként feltartott kézzel alszik, nehogy bacilus érje a kezét.

A fenti családokban az esti lefekvésre készülődés, a lefekvés rémálommá vált, már-már a családi életet is veszélyeztette: folytonos viták, aggódás és elkeseredés kísérte a rituálékat. Az egyik szülő így látja a helyzetet:

„Nem tudom és nem értem, mi történik a lányommal. Napról-napra egyre több időt tölt a fürdőszobában. Kezdetben azt hittem, csak női cicomáskodás, de aztán egyre nyilvánvalóbbá vált, hogy itt másról van szó. Egyre feszültebbé vált, hozzá sem lehetett szólni, amíg nem csinálta végig a rituáléit. Mindenhonnan elkésett, aztán már el se ment oda, ahová nem volt muszáj. Próbáltuk szép szóval, majd kiabálva meggyőzni arról, hogy teljesen értelmetlen és felesleges, amit csinál, de teljesen eredménytelenül, sőt csak még feszültebbé vált a kapcsolatunk. A legbosszantóbb ez a tehetetlenségérzés, hogy nem tudok segíteni.”

Ilyen és ehhez hasonló aggodalmakkal keresnek fel minket a szülők, ha gyermeküknél kényszerbetegségre utaló tüneteket vélnek felfedezni. A gyerekeket állandóan visszatérő, kellemetlen, befolyásolhatatlannak tűnő gondolatok gyötrik (pl. betegségtől, családi tragédiáktól való félelem), rendkívüli feszültséget okozva, melyet ún. rituális cselekvéssorokkal (pl: túlzott tisztálkodás, ellenőrizgetés) próbálnak enyhíteni.

A gyermekkori kényszerbetegség

Az OCD = obszesszív-kompulzív zavaron, vagyis a gyermekkori kényszerbetegségen – a felnőttkorihoz hasonlóan – kényszergondolatokból és/vagy kényszercselekvésekből álló tünetegyüttest értünk.

- A kényszergondolatok (obszessziók) visszatérő, a kliens gondolkodásába akarata ellenére betörő gondolatok, képek vagy képzetek, melyek szorongást, szenvedést okoznak. A beteg tisztában van ezek irracionalitásával, és igyekszik elnyomni vagy – más gondolattal/cselekedettel – semlegesíteni. Felismeri, hogy ezek nem kívülről erednek, hanem saját pszichéjének termékei. Gyermekeknél a kényszergondolatok gyakran mágikus, babonás tartalmúak.

- A kényszercselekvések (kompulziók) túlzott mértékű, ismétlődő cselekvések (pl. mosakodás, ellenőrzés, öltözködés, rendezgetés) vagy mentális rituálék (pl. imádkozás, számolás). Céljuk a kényszergondolatok által kiváltott szorongás csökkentése vagy valamilyen rettegett esemény bekövetkezésének elhárítása.

A kényszergondolatok és kényszercselekvések több mint napi egy órát vesznek igénybe, és/vagy klinikailag jelentős szenvedést és a mindennapokban funkcióromlást okoznak.A gyermek- és serdülőkorúak populációjában a kényszerbetegség előfordulási gyakorisága 0,25-4% körüli. Nemi megoszlás tekintetében kétszer annyi fiút érint, mint lányt, és általában 7,5–12,5 éves kor között indul, többnyire krónikus lefolyású, vagyis hosszan tartó állapot. A kényszerbetegségben szenvedő gyerekek általában nagyon szenvednek a tüneteiktől és tisztában vannak azok irracionalitásával, azonban előfordulnak kivételek is, így gyerekek esetében a betegség-belátás nem feltétel a diagnózis megadásához.

A kiterjesztett kényszer

A gyermekkori kényszerbetegség sajátos megnyilvánulási formája az ún. kiterjesztett kényszer, amelynek során a gyermek egyik vagy másik szülőjét, súlyosabb esetben az egész családot bevonja kényszercselekvéseibe. Ha a szülő ellenáll, akkor a gyermek szorongása tovább fokozódhat, és fennáll a szülővel szembeni dühroham jelentkezése.

A 11 éves Anna így vonja be édesanyját az esti rituáléjába: az anyukának háromszor ki kell ráznia a takaróját, egy bizonyos rituálé szerint kell megölelnie, és háromszor el kell mondania, hogy nem lesz semmi baj. Csak az anya kapcsolhatja le a villanyt, és mindig meg kell arról győződnie, hogy be vannak zárva az ablakok. A szobából pedig csak úgy mehet ki, hogy nem lép rá a küszöbre és nem reccsen a parketta, különben meg kell ismételnie a folyamatot.

Máté családtagjai a bejárati ajtó előtt levetkőznek a gyermek kedvéért, nehogy koszt hozzanak be a lakásba, vagy naponta többször lefertőtlenítik a konyhapultot a fertőzések megelőzése érdekében.

Ez sajnos a tüneteket ördögi körként még tovább mélyítheti, hiszen a gyermek nem ütközvén ellenállásba, újabb – és egyre abszurdabb – kényszerekkel állhat elő. Szintén veszélyt hordoz magában a gyermeknek való merev ellenállás, vagy az eddigi „behódoló” viselkedés hirtelenellentétébe fordulása, a kényszerek szigorú letiltása, mivel a betegség természetéből eredően ez olyan feszültséget okozhat a szenvedőben, hogy szüleivel szemben agresszíven léphet fel. Ezért nagyon fontos megtalálni az „arany középutat” pl. empatikus konfrontáció (megértő, de nem megengedő attitűd) formájában.

Szülőként mikor gyanakodhatunk arra, hogy gyermekünk kényszerekkel küzd?

Ha az esti lefekvés és/vagy a reggeli készülődés, a napi rutin időben jelentősen elhúzódik.
Ha a gyermek túl sokáig tartózkodik a fürdőszobában vagy a toaletten.
Ha Indokolatlanul kiszáradt kezeket tapasztalnak nála.
Ha értelmetlen rituálékat, mozdulatismétléseket látnak a gyermeknél.
Ha tanuláskor mindig újra és újra kell olvasni a sorokat, de nem azért, mert nem érti, hanem mert úgy érzi, hogy csak akkor lesz nyugodt, ha még egyszer elvégzi a fenti cselekvést.
Ha az írás nehezített a tökéletességre való törekvés miatt.
Ha azt tapasztalják, hogy gyermekük a korábbiakhoz képest gyakrabban kéri meg Önöket arra, hogy elvégezzenek helyette számukra is feleslegesnek tűnő tevékenységeket!
Ha megpróbálják megszakítani értelmetlen rituáléiban, és a gyermek nagyon indulatossá válik, annak ellenére, hogy maga is megéli tevékenységének túlzott voltát s szenved is tőle.
Ha bizonyos cselekvéssorok elvégzése rendkívül lelassul: pl. nagyon lassan, körülményesen öltözködik.

A kényszerbetegség lehetséges okai

A kényszerbetegség kialakulásában és fennmaradásában biológiai (genetika /hajlam öröklődése, agy biokémiai egyensúlyának felborulása), pszichológiai – pl. a tanuláselmélet szerint a kényszer tanult magatartásforma, a szorongásra adott aktív elkerülő viselkedés, amely időleges szorongáscsökkentő hatása miatt megerősítődik, majd rögzül**, – és családi tényezők (a szülőkhöz, különösen az anyához való bizonytalan kötődés, illetve az anya túlóvó magatartása, a szülői modellnyújtás –aggodalmaskodás, precízitás, és a konfliktusos, negatív érzelmekkel teli családi légkör) játszhatnak szerepet***

A családi halmozódás egyértelműen megfigyelhető. ami nem meglepő, hiszen genetikai faktor és modelltanulás is érvényesülhet a kényszerek generációról generációra történő átadásában. A betegségre hajlamos gyermekeknél sokszor apróbb stresszhelyzetek belobbanthatják a kényszeres tüneteket. Egy 13 éves lánynál például csupán annyi történt, hogy a fogászati kezelése alatt az orvos egy pillanatra levette a kesztyűjét, és ez elegendő volt ahhoz, hogy „beindítsa” nála a fertőzéstől való rettegés kényszergondolatát és az ehhez kapcsolódó tisztálkodási kényszereket. Azért számtalanszor az is előfordul, hogy ilyen konkrét kiindulópontot nem találunk.

Miért gond, ha a kényszerek rátelepednek a gyermek hétköznapjaira – avagy a kényszerek következményei

A kényszerek rengeteg időt és energiát vesznek el a gyermektől, melynek következményeként nehezítetté válik a napi rutin elvégzése: túl későn kerülhet ágyba a kényszerek miatt, így egyre fáradtabb lesz, s a kimerültség szintén növeli a kényszerek súlyosságát. Az iskolai késések száma jelentősen megemelkedhet, hosszú távon az iskolai teljesítményt is negatívan befolyásolhatja.

Emellett azt sem szabad elfelejteni, hogy állandó feszültségben éli a mindennapjait, nem képes ellazulni, önfeledten játszani, mert a kényszer sose „hagyja békén”.

Terápiás lehetőségek: közös küzdelem a „kényszer-mumussal”

A gyermek- és serdülőkori kényszerbetegek komplex terápiás megközelítést igényelnek. A leghatékonyabb pszichoterápiás kezelési módnak a család bevonásával történő kognitív viselkedésterápia tűnik* melynek során a gyermek különböző technikákat sajátíthat el a kényszerekkel való küzdelemhez (pl. a kényszert egy „mumussal” azonosítjuk, akit le kell győzni), és segít a családtagoknak helyes hozzáállás kialakításában, illetve a kiterjesztett kényszerek leküzdésében. Súlyosabb esetekben kiegészítő gyógyszeres terápiára is szükség lehet.

A szülők részéről fontos a türelem, a következetesség, és bizonyos időközönként önmaguk feltöltődése, hiszen csak kipihenten, minőségi időt együtt töltve tudnak valóban segítségére lenni gyermeküknek a küzdelemben. Ezeket a szempontokat nagyon jól összefoglalja az alábbi – szülőknek szóló – 12 pontos javaslat csomag.

Segítő támpontok szülőknek a betegséghez való hozzáállásban*

1. Szerezzen minél több információt a kényszerbetegség jellegzetességeiről!

2. Stresszhelyzetben, illetve pont ellenkezőleg, „üres időben”, unalom hatására, valamint nagyobb változások kapcsán a tünetek felerősödhetnek.

3. A kedvező változás mértékét mindig a gyermek saját funkcióinak szintjéhez mérjük, ne hasonlítsuk össze más kényszerbeteg gyermekekkel!

4. Fontos, hogy meleg, támogató családi légkört teremtsünk! Kerüljük a kritikát!

5. A kényszercselekvések vonatkozásában legyünk megértőek, de nem megengedők!

6. Előzetesen állapodjunk meg a gyermekkel abban, hogy mi, családtagok az ő gyógyulásának érdekében alakítjuk a viselkedésünket, s így a tünetgyakorláshoz semmilyen segítséget nem várhat tőlünk!

7. Találjuk meg az arany középutat! Kerüljük a szélsőséges hozzáállást (pl. túlzott bevonódás, engedékenység, illetve az erőszakosan korlátozó, tiltó attitűd), mert akadályozza a gyógyulási folyamatot.

8. Törekedjünk tiszta, egyértelmű kommunikációra, bátorítsuk a gyermeket a kényszercselekvésekkel szembeni ellenállásra!

9. Vegyük észre és ismerjük el a legkisebb teljesítményt is!

10. A finom humor használata megkönnyítheti a tünetek eltúlzott, nem a valóságnak megfelelő voltának felismerését!

FONTOS! Együtt nevessünk a gyermekkel a tüneteken! NE érezze azt, hogy őt nevetjük ki emiatt!

11. Támogassuk a gyermeket a gyógyszeres kezelés elfogadásában és elviselésében is!

12. A belefásulás elkerülése érdekében biztosítsunk magunknak külön időtöltést is!

A siker kulcsa

Összefoglalva, a gyermekkori kényszerbetegség kezelésénél a siker kulcsa a következőkben rejlik:

1. Vonjuk be a családot, de csak éppen annyira, amennyire szükséges! A szülők, mint segítők lehetnek részesei a terápiának.

2. Terápiás eszközök kombinálásának segítségével – elsősorban kognitív viselkedésterápia, családterápiás intervenciók, élményterápia – kreatív terápiás megoldások keretében javítsuk a családtagok közötti kommunikációt és együttműködést, hiszen minden kihívást (pl. kényszerekkel küzdelem) könnyebb együtt legyőzni, mint egyedül!

3. Pszichoedukáció jelentősége: Nyújtsunk minél több információt a betegség természetéről, ezzel is segítve a kényszerekhez való helyes hozzáállást mind a gyermek, mind a családtagok részéről!

4. Alaposan térképezzük fel a tüneteket, mert akkor célirányosabban lehet beavatkozni!

5. A kezelés során végig tartsuk szem előtt a fokozatosság elvét!

6. Legyenek ún. „szabadnapok” vagy „szabad idősávok”, amikor a gyermek szabadon „kényszerezhet”, mert ez enyhíti a rá nehezedő nyomást, és paradox instrukcióként is hathat (sokan a végén ki sem használják a „szabadnapjukat”).

7. Fontos, hogy a gyermek már a kezelés elején élje meg az első sikereket a kényszerekkel való küzdelemben (ezért is fontos a reális célok és feladatok kitűzése, ami a terapeuta felelőssége), mert ez átlendítheti őt a későbbi nehézségeken.

8. Legyen strukturált kezelési tervünk, és minden héten legalább három küldetés, amivel a gyermeknek meg kell birkóznia a kényszerekkel való küzdelem terén!

9. Minden terápiás ülésen értékeljük a küzdelmet és kövessük nyomon a fejlődést! Ez a gyermek számára is visszajelzést nyújt, hogy honnan indult és hol tart már, segíti a motiváció fenntartását.

10. Végül, de talán mindennél fontosabb, hogy a kényszerbetegség kezelésében jól bevált módszereket úgy adjuk át a gyerekeknek, hogy azokat megértsék, élvezzék, és legyen kedvük otthon is gyakorolni, azaz a játék, a mese és a képzelet a terápia része legyen!

A gyógyulás általában lassú és fokozatos, ezért is fontos a beteggel és környezetével kialakított biztonságot nyújtó, elfogadó-támogató kapcsolat kialakítása és fenntartása.

Fontos, hogy időben forduljunk szakemberhez, mivel a tünetek intenzitása kezelés nélkül rövid idő alatt súlyos mértéket ölthet – illetve nem mindegy, hogy a gyermek környezete miképpen viszonyul a tünetek fennállásához.